باسم الله الرحمن الرحيم

السلام عليكم و رحمه الله وبركاته

Segala puji dan syukur kehadirat Alloh SWT serta solawat
.dan salam kita panjatkan kepada nabi muhammad SAW 

Blog Ilmu Farmasi dibuat Insyaalloh untuk mempermudah
bagi mahasiswa farmasi untuk mencari referensi belajar dan tugas presentasi yang
.berisi rekap buku dan materi sewaktu kuliah 

.Semoga blog ini bermanfaat

2.2 Distribusi

Setelah diabsorpsi, obat akan didistribusi ke seluruh tubuh melalui sirkulasi darah. Selain tergantung sirkulasi darah, distribusi obat juga ditentukan oleh sifat fisikokimianya. Distribusi obat dibedakan atas dua fase, berdasarkan penyebarannya di dalam tubuh. Distribusi fase pertama terjadi segera setelah penyerapan, yaitu ke organ yang perfusi sangat baik misalnya jantung, hati, ginjal dan otak. 

Selanjutnya distribusi fase kedua jauh lebih luas yaitu mencakup jaringan yang perfusinya tidak sebaik organ di atas misalnya otot, visera, kulit, dan jaringan lemak. Distribusi ini baru mencapai keseimbangan setelah waktu yang lebih lama. Difusi ke ruang interstisial jaringan terjadi cepat karena celah antarsel endotel kapiler mampu melewatkan semua molekul obat bebas, kecuali di otak. Obat yang mudah larut dalam lemak akan melintasi membran sel dan terdistribusi ke dalam sel, sedangkan obat yang tidak larut dalam lemak akan sulit menembus membran sel sehingga distribusinya terbatas terutama di cairan ekstrasel. Distribusi juga dibatasi oleh ikatan obat pada protein plasma, hanya obat bebas yang dapat berdifusi dan mencapai keseimbangan. Derajat ikatan obat dengan protein plasma ditentukan oleh afinitas obat terhadap protein, kadar obat dan kadar proteinnya sendiri. Pengikatan obat oleh protein akan berkurang pada malnutrisi berat karena adanya defisiensi protein. 

Obat dapat terakumulasi dalam sel jaringan karena ditransfort secara aktif, atau lebih sering karena ikatannya dengan komponen intrasel yaitu protein, fosfolipid, atau nukeloprotein. Misalnya pada penggunaan kronik, kuinakrin akan menumpuk dalam sel hati. Jaringan lemak dapat berlaku sebagai reservoar yang penting untuk obat larut lemak misalnya tiofental. Protein plasma juga merupakan reservoar obat. Obat yang bersifat asam terutama terikat pada albumin plasma, sedangkan obat yang bersifat basa pada asam α₁ glikoprotein. Tulang dapat menjadi reservoar untuk logam berat misalnya timbal (Pb) atau radium.

Cairan transeluler misalnya asam lambung, berlaku sebagai reservoar untuk obat yang bersifat basa lemah akibat perbedaan pH yang besar antara darah dan cairan lambung. Saluran cerna juga berlaku sebagai reservoar untuk obat oral yang diabsorpsi secara lambat, misalnya obat dalam sediaan lepas lambat. Obat yang terakumulasi ini berada dalam keseimbangan dengan obat dalam plasma dan akan dilepaskan sewaktu kadar plasma menurun, maka adanya reservoar ini dapat memperpanjang kerja obat.

Redistribusi obat dari tempat kerjanya ke jaringan lain merupakan salah satu faktor yang dapat menghentikan kerja obat. Fenomen ini hanya terjadi pada obat yang sangat larut lemak, misalnya tiopental. Karena aliran darah ke otak sangat tinggi, maka setelah disuntikan IV, obat ini mencapai kadar maksimal dalam otak. Tetapi karena kadar plasma dengan cepat menurun akibat difusi ke jaringan lain, maka tiofental dalam otak juga secara cepat berdifusi kembali ke dalam plasma untuk selanjutnya diredistribusi ke jaringan lain.

Distribusi dari sirkulasi ke SSP sulit terjadi karena obat harus menembus sawar khusus yang dikenal sebagai sawar darah-otak. Endotel kapiler otak tidak mempunyai celah antarsel maupun vesikel pinositotik, tetapi mempunyai banyak taut cekat (tight junction). Disamping itu terdapat sel glia yang mengelilingi kapiler otak ini. Dengan demikian, obat tidak hanya harus melintasi endotel kapiler tetapi juga membran sel glia perikapiler untuk mencapai cairan interstisial jaringan otak. Karena itu, kemampuan obat untuk menembus sawar dara-otak hanya ditentukan oleh, dan sebanding dengan kelarutan bentuk non ion dalam lemak. Obat yang seluruhnya atau hampir seluruhnya dalam bentuk ion, misalnya amonium kuatener atau penisilin, dalam keadaan normal tidak dapat masuk ke otak dari darah. Penisiline dosis besar sekali dapat masuk ke otak, tetapi penisilin dosis terapi hanya dapat masuk ke otak bila terdapat radang selaput otak, karena permeabilitas meningkat di tempat radang. Eliminasi obat dari otak kembali ke darah terjadi melalui tiga cara yakni:

1. Secara transport aktif melalui epitel pleksus koroid dari cairan serebrospinal (CSS) ke kapiler darah untuk ion-ion organik misalnya penisiline.
2. Secara difusi pasif lewat sawar darah-otak dan sawar darah-CSSdi pleksus koroid untuk obat yang larut lemak dan
3. Ikut bersama aliran CSS melaui vili araknoid ke sinus vena untuk semua obat dan metabolit endogen, larut lemak maupun tidak, ukuran kecil maupun besar.

Sawar uri yang memisahkan darah ibu dan darah janin terdiri dari sel epitel vili dan sel endotel kapiler janin; jadi tidak berbeda dengan sawar saluran cerna. Karena itu semua obat oral yang diterima ibu akan masuk ke sirkulasi janin. Distribusi obat dalam tubuh janin mencapai keseimbangan dengan darah ibu dalam waktu paling cepat 40 menit.  

2.1.5 Pemberian Topikal

Pemberian Topikal Pada Kulit

Tidak banyak obat yang dapat menembus kulit utuh. Jumlah obat yang diserap tergantung pada luas permukaan kulit yang terpajan serta elautan obat dalam lemak karena epidermis bertindak sebagai sawar lemak. Dermis permiabel terhadap banyak zat sehingga absorpsi terjadi jauh lebih mudah bila kulit terkelupas atau terbakar. Beberapa zat kimia yang sangat larut lemak misalnya insektisida organofosfat, dapat menimbulkan efek toksik akibat absorpsi melalui kulit ini. Inflamasi dan keadaan lain yang meningkatkan aliran darah kulit juga akan memacu absorpsi melalui kulit. Absorpsi dapat ditingkatkan dengan membuat suspensi obat dalam minyak dan menggosokkannya ke kulit atau dengan menggunakan penutup diatas kulit yang terpajan. Obat yang banyak digunakan untuk penyakit kulit sebagai salpe kulit adalah antibiotik, kortikosteroid, antihistamin, dan fungisid, tetapi beberapa obat sitemik dibuat juga sebagai sediaan topikal, misalnya nitrogliserin dan skopolamin.

Pemberian Topikal Pada Mata

Cara ini terutama dimaksudkan untuk mendapatkan efek lokal pada mata, yang biasanya memerlukan absorpsi obat melalui kornea. Absorpsi terjadi lebih cepat bila kornea mengalami infeksi atau trauma. Absorpsi sistemik melalui saluran nasolakrimal sebenarnya tidak diinginkan; absorpsi disini dapat menyebabkan efek sitemik karena obat tidak mengalami lintas pertama dihati, maka β-bloker yang diberikan sebagai tetes mata misalnya pada glaukoma dapat menimbulkan toksisitas sistemik.

2.1.4 Pemberian Melalui Paru-Paru

Cara inhalasi hanya dapat dilakukan untuk obat yang berbentuk gas atau cairan yang mudah menguap 

misalnya anastetik umum, dan untuk obat lain yang dapat diberikan dalam bentuk aerosol. Absorpsi terjadi melalui epitel paru dan mukosa saluran napas. Keuntungannya, absorpsi terjadi secara cepat karena luas permukaan absorpsinya luas, terhindar eliminasi lintas pertama di hati, dan pada penyakit paru-paru misalnya asma bronkial, obat dapat diberikan langsung pada bronkus. Sayangnya cara pemberian ini diperlukan alat dan metoda khusus yang agak sulit dikerjakan, sukar mengatur dosis , sering obatnya mengiritasi epitel paru. 

2.1.3 Pemberian secara suntikan

Keuntungan pemberian obat secara suntikan (parenteral) ialah

• Efeknya timbul lebih cepat dan teratur dibandingkan dengan pemberian oral
• Dapat diberikan pada penderita tidak kooperatif, tidak sadar atau muntah-muntah
• Sangat berguna dalam keadaan darurat.

Kerugiannya ialah:

• Dibutuhkan cara asepsis
• Menyebabkan rasa nyeri
• Ada bahaya penularan hepatitis serum
• Sukar dilakukan oleh penderita
• Tidak ekonomis

Pemberian intravena (IV) tidak mengalami tahap absorpsi, maka kadar obat dalam darah diperoleh secara cepat, tepat dan dapat disesuaikan langsung dengan respon penderita. Larutan tertentu yang iritatif hanya dapa diberikan dengan cara ini karena dinding pembuluh darah relatif tidak sensitif dan bila disuntikan perlahan-lahan, obat segera diiencerkan oleh darah.

Kerugiannya efek toksik mudah terjadi karena kadar obat yang tinggi segera mencapai darah dan jaringan. Disamping itu, obat yang disuntikan (IV) tidak dapat ditarik kembali. Obat dalam larutan minyak yang mengendapkan konstituen darah, dan yang menyebabkan hemolisis, tidak boleh diberikan dengan cara ini,. Penyuntikan IV harus dilakukan perlahan-lahan sambil terus mengawasi respon penderita.

Suntikan subkutan (SK) hanya boleh digunakan untuk obat yang tidak menyebabkan iritas jaringan. Absorpsi biasanya terjadi lambat dan konstan sehingga efeknya bertahan lama. Obat dalam bentuk suspensi diserap lebih lambat daripada dalam bentuk larutan. Pencampuran obat dengan vasokontriktor juga akan memperlambat absorpsi obat tersebut. Obat dalam bentuk padat yang ditanamkan di bawah kulit dapat diabsorpsi selama beberapa minggu atau beberapa bulan.

Pada suntikan intramuskular (IM), kalarutan obat dalam air menetukan kecepatan dan kelengkapan absorpsi. Obat yang sukar larut dalam air pada pH fisiologik misalnya digoksin, fenitoin, dan diazepam akan mengendap ditempat suntikan sehingga absorpsinya berjalan lambat, tidak lengkap dan tidak teratur. Obat yang larut dalam air diserap cukup cepat tergantung dari aliran darah di tempat suntikan. Absorpsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada di gluteus maksimus. Obat-obat yang larut minyak atau bentuk suspensi akan diabsorpsi dengan sangat lambat dan konstan (suntikan depo) misalnya penisiline. Obat yang terlalu iritatif untuk disuntikan secara SK kadang-kadang dapat diberikan secara IM.

Suntikan intratekal, yakni suntikan langsung ke dalam subaraknoid spinal, dilakukan bila diinginkan efek obat yang cepat dan setempat pada selaput otak atau sumbu serebrospinal, seperti pada anastesia spinal atau pengobatan infeksi SSP yang akut. 

Suntikan intraperitoneal tidak dilakukan pada manusia karena bahaya infeksi dan adesi terlalu besar.

2.1.2 Pemberian Obat per Oral

Cara ini merupakan cara pemberian obat yang paling umum dilakukan karena mudah, aman,  dan murah, kerugiannya adalah banyak faktor yang dapat mempengaruhi bioavailibilitasnya (tabel 01), obat dapat mengiritasi saluran cerna, dan perlu kerja sama dengan penderita (tidak bisa dilakukan pada pasien koma).

Absorpsi obat melalui saluran cerna pada umumnya tarjadi secara difusi pasif karena itu absorpsi mudah terjadi bila obat dalam bentuk non ion dan mudah larut dalam lemak . Absorpsi obat di usus halus selalu lebih cepat dibandingkan dilambung karena permukaan epitel usus halus lebih jauh lebih luas dibandingkan dengan epitel lambung. Selain itu, epitel lambung  tertutup lapisan mukus yang tebal dan mempunyai tahanan listrik yang tinggi. Oleh karena itu, peningkatan kecepatan pengosongan lambung biasanya akan meningkatkan absorpsi obat, begitu juga sebaliknya.  Akan tetapi , perubahan dalam kecepatan pengosongan lambung atau motilitas saluran cerna biasanya tidak mempengaruhi jumlah obat yang di aborpsi atau yang mencapai sirkulasi sistemik  kecuali pada tiga hal berikut :

1. Obat yang absorpsinya lambat karena sukar larut dalam cairan usus (misalnya digoksin, difenilhidantoin, prednison) memerlikanwaktu transit dalam saluran cerna yang cukup panjang untuk kelengkapan absoprsinya.
2. Sediaan salut enterik atau sediaan lepas lambat yang absorpsinya kurang baik atau inkonsisten akibat penglepasan obat di lingkungan berbeda, memerlukan waktu transit yang lama dalam usus untuk meningkatkan jumlah obat yang diserap.
3. Pada obat-obat yang mengalami metabolisme di saluran cerna, misalnya penisiline G dan eritromisin oleh asam lambung, levodopa dan klorpromazin oleh enzim dalam dinding saluran cerna, pengosongan lambung dan transit gastrointestinal yang lambat akan mengurangi jumlah obat yang diserap untuk mencapai sirkulasi sistemik. Untuk obat yang waktu paruh eliminasinya pendek misal prokainamid, perlambatan absorpsi akan menyebabkan kadar terapi tidak dapat dicapai, meskipun jumlah absorpsinya tidak berkurang.

Absorpsi secara transport aktif terjadi terutam diusus halus untuk zat-zat makanan yaitu glukosa dan gula lain, asam amino, basa purin dan pirimidin, mineral, dan beberapa vitamin. Cara ini juag terjadi untuk obat-obat yang struktur kimianya mirip struktur zat makanan tersebut, misalnya levodopa, metildopa, 6-merkaptopurin, dan 5- fluorourasil.

Kecepatan absorpsi obat bentuk padat ditentukan oleh kecepatan disintegrasi dan disolusinya sehingga tablet yang dibuat oleh pabrik yang berbeda dapat berbeda pula bioavailibilitasnya. Adakalanya sengaja dibuat sediaan waktu disolusinya lebih lama untuk memperpanjang masa absorpsi sehingga obat dapat diberikan dengan interval lebih lama. Sediaan ini disebut sediaan lepas lambat (sustained-release). Obat yang dirusak oleh asam lambung atau yang menyebabkan iritasi lambung sengaja dibuat tidak terdisintegrasi di lambung yaitu sebagai sediaan salut enterik (enteric-coated).

Absorpsi dapat pula terjadi di mukosa mulut dan rektum walaupun permukaan absorpsinya tidak terlalu luas. Nitogliserin adalah obat yang sangat poten dan larut baik dalam lemak maka pemberian sublingual atau perkutan sudah cukup untuk menimbulkan efek. Selain itu, obat terhindar dari metabolisme lintas pertama di hati karena aliran darah dari mulut tidak melalui hati melainkan langsung ke vena kava superior. Peberian per rektal sering diperlukan pada penderita yang muntah-muntah, tidak sadar, dan pasca bedah. Metabolisme lintas pertama di hati lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian per oral karena hanya sekitar 50% obat yang diabsorpsi dari rektum akan melalui sirkulasi portal. Namun banyak obat yang mengiritasi mukosa rektum, dan absorpsi di sana sering tidak lengkap dan tidak teratur.

2.1.1 Bioekuivalensi

Bioekuivalensi  adalah kesetaraan jumlah obat dalam sediaan belum tentu menghasilkan kadar obat yang sama dalam darah dan jaringan. Dua sediaan obat yang berekuivalensi kimia sama tetapi tidak berekuivalensi biologik dikatakan bioinekuivalensi. Ini terutama terjadi pada obat-obat yang absorpsinya lambat karena sukar larut dalam cairan saluran cerna, misalnya digoksin dam difenilhidantoin, dan pada obat yang mengalami metabolisme selama absorpsinya, misalnya eritromisin dan levodova perbedaan bioavailabilitas sampai dengan 10% umumnya tidak menimbulkan perbedaan berarti  dalam efek kliniknya, sehingga memperlihatkan ekuivalesni terapi.  Bioinekuivalensi lebih dari 10% dapat menimbulkan inekuivalensi terapi, terutama untuk obat-obat yang index terapinya sempit, mislanya digoksin, difenilhidantoin, teofilin.

2.1 Absorpsi dan Bioavailabilitas

Kedua istilah tersebut tidak sama artinya. Absorpsi , yang merupakan proses penyerapan obat dari tempat pemberian, Menyangkut kelengkapan dan kecepatan proses tersebut. Kelengkapan dinyatakan dalam persen dari jumlah obat yang diberikan. Tetapi secara klinik, yang lebih penting ialah bioavailabilitas. 

Istilah ini menyatakan, jumlah obat dalam persen terhadap dosis, yang mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk utuh / aktif. Ini terjadi karena, untuk obat-obat tertentu, tidak semua yang diabsorpsi dari tempat pemberian akan mencapai sirkulasi sirkulasi sistemik. Sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus dan Metabolisme lintas pertama (first pass metabolism or elimination) atau eliminasi prasistemik. 

Obat demikian mempunyai bioavailibilatas oral yang tidak begitu tinggi meskipun absorpsi oralnya mungkin hampir sempurna. Jadi istilah bioavailibilatas menggambarkan kecepatan dan kelengkapan absorpsi sekaligus metabolisme obat sebelum mencapai sirkulasi sistemik. Eliminasi lintas pertama ini dapat dihindari atau dikurangi dengan cara pemberian parenteral misalnya lidokain, sublingual misalnya nitrogliserin, rektal, atau memberikannya bersama makanan.

Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi bioavailibilitas obat pada pemberian oral dapat dilihat pada tabel  01.

Tabel 01. Berbagai Faktor yang Mempengaruhi Bioavailibilitas Obat Oral

2. Farmakokinetik

Obat yang masuk ke dalam tubuh melalui berbagai cara pemberian umumnya mengalami absorpsi, distribusi, dan pengikatan untuk sampai ditempat kerja dan menimbulkan efek. Kemudian, dengan atau tanpa biotrasformasi, obat diekresikan dari dalam tubuh. Seluruh proses ini disebut proses farmakokinetik dan berjalan serentak seperti terlihat pada gambar 1.1

Gambar 1.1 Berbagai proses farmakokinetika obat

Di tubuh manusia, obat harus menembus sawar (barrier) sel di berbagai jaringan. Pada umumnya obat melintasi lapisan sel ini dengan menembusnya, bukan dengan melewati celah antar sel, kecuali pada endotel kapiler. Karena itu peristiwa terpenting dalam proses farmakokinetik ialah transport lintas membran. Membran sel terdiri dari dua lapisan lemak yang membentuk fase hidrofilik di kedua sisi membran dan fase hidrofobik diantaranya. Molekul-molekul protein yang tertanam di kedua sisi membran atau menembus membran berupa mozaik pada membran. Molekul-molekul protein ini membentuk kanal hidrofilik untuk transport air dan molekul kecil lainnya yang larut dalam air.                                                                                                       

Cara-cara transport obat lintas membran  yang terpenting ialah difusi pasif dan transfort aktif; yang terkahir melibatkan komponen-komponen membran sel dan membutuhkan energi. Sifat fisiko-kimia obat yang menentukan cara transfort ialah bentuk dan ukuran molekul, kelarutan dalam air, derajat ionisasi, dan kelarutan dalam lemak. Umumnya absorpsi dan distribusi obat terjadi secara difusi pasif. Mula-mula obat harus berada dalam larutan air pada permukaan membran sel, kemudian molekul obat akan melintasi membran dengan melarut dalam lemak membran. Pada proses ini, obat bergerak dari sisi yang kadarnya lebih tinggi ke sisi lain. Setelah mencapai optimal atau taraf mantap (steady state) dicapai. Kadar obat bentuk non ion di kedua sisi membran akan sama.                                                                                                         

Kebanyakan obat obat berupa elektrolit lemah yakni asam lemah atau basa lemah. Dalam larutan, elektrolit lemah ini akan terionisasi. Derajat ionisasi ini tergantung dari pKa obat dan pH larutan. Untuk obat asam, pKa rendah berarti berarti relatif kuat, sedangkan untuk obat basa, pKa tinggi yang relatif kuat. Bentuk non ion umumnya larut baik dalam lemak sehingga mudah berdifusi melintasi membran. Sedangkan bentuk ion, sukar melintasi membran karena sukar larut dalam lemak. Pada steady state kadar obat bentuk nnon ion saja yang sama di kedua sisi membran, sedangkan kadar obat bentuk ionnya tergantung dari perbedaan pH di kedua sisi membran.                   

Membran sel merupakan membran semipermiabel artinya hanya dapat dirembesi air dan molekul-molekul kecil. Air berdifusi atau mengalir melalui kanal hidrofilik pada membran akibat perbedaan tekanan hidrostatik maupun tekanan osmotik. Bersama aliran air akan terbawa zat-zat terlarut bukan ion yang berat molekulnya kurang dari 100-200 misalnya urea, etanol dan antipirin. Meskipun berat atomnya kecil, ion anorganik ukurannya membesar karena mengikat air sehingga tidak dapat melewati kanal hidrofilik bersama air. Kini telah ditemukan kanal selektif untuk ion-ion Na, K, Ca.                                                                                                         

Transfort obat melintasi endotel kapiler terutama melalui celah-celah antarsel, kecuali di susunan saraf pusat (SSP). Celah antar sel endotel kapiler demikian besarnya sehingga dapat meloloskan semua molekul yang berat molekulnya kurang dari 69000 (BM albumin), yaitu semua obat bebas, termasuk yang tidak larut lemak dan bentuk ion sekalipun. Proses ini berperan berperan dalam absorpsi obat setelah dalam pemberian parenteral dan dalam filtrasi lewat membran glomerulus di ginjal.                                                                                             

Pinositosis ialah cara transfort dengan membentuk vesikel, misalnya untuk makromolekul seperti protein. Jumlah obat yang diangkut dengan cara ini sangat sedikit.                       

Transfort obat secara aktif biasanya terjadi pada sel saraf, hati dan tubuli ginjal. Proses ini membutuhkan energi yang diperoleh dari aktivitas membran sendiri, sehingga zat dapat bergerak melawan perbedaan kadar atau potensial listrik. Selain dapat dihambat secara kompetitif, transfort aktif ini bersifat selektif dan memperlihatkan kapsitas maksimal (dapat mengalami kejenuhan). Beberapa obat bekerja mempengaruhi transport aktif zat-zat endogen dan transport aktif suatu obat dapat pula dipengaruhi oleh obat lain.                                               

Difusi terfasilitasi (Facilited diffusion) ialah suatu proses transport yang terjadi dengan bantuan suatu faktor pembawa (carrier) yang merupakan komponen membran sel tanpa menggunakan energi sehingga tidak dapat melawan perbedaan kadar maupun potensial listrik. Proses ini bersifat selektif, terjadi pada zat endogen yang transportnya secara difusi biasa terlalu lambat, misalnya untuk masuknya glukosa ke dalam sel perifer. 

Kontak

Name       : Apotek Sentra Medika

Addres : Jl. DR. Soekarjo, Tasikmalaya, Tawang, Jawa Barat 46112

Category : Medical Clinic

Phone     : 082316063727

Praktek dokter

1. Praktek dr Bedah : dr. Yarie, Sp.B
2. Praktek dr Mata : dr. Satmah Dianto, Sp.M
3. Prakter dr Anak    : dr. R. Heni, Sp.A

Asuhan Antenatal

Kehamilan sebagai keadaan fisiologis dapat diikuti proses patologis yang mengancam keadaan ibu dan janin. Dokter dapat mengenal perubahan yang mungkin terjadi sehingga kelainan yang ada dapat dikenal lebih dini. Tujuan pemeriksaan antenatal adalah menyiapkan fisik dan mental ibu serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan persalinan, dan masa nifas agar sehat dan normal setelah ibu melahirkan.

A.       Kunjungan pertama

Kunjungan pertama ibu hamil untuk mengenali faktor resiko ibu dan janin. Bila dijumpai kelainan, baik pada pemeriksaan fisik maupun laboratorium, perlu diberi penatalaksanaan khusus. Ibu diberi tahu tentang kehamilannya, perencanaan tempat bersalin,  juga perawatan bayi dan menyusui. Informasi ibu hamil yang dapat diberikan seperti:

1    .       Kegiatan fisik dapat dilakukan dalam batas normal

2   .        Kebersihan pribadi khususnya daerah genitalia harus lebih dijaga karena selama kehamilan                  terjadi peningkatan sekret vagina.

3    .       Pemilihan makanan sebaiknya yang bergizi dan tinggi serat

4    .      Pemakaian obat harus dikonsultasikan dahulu dengan dokter spesialis obgin atau tenaga medis             lainnya

5.          Wanita perokok atau peminum beralkohol harus menghentikan kebiasaannya. Suami pun diberi            pengetian tentang keadaan istrinya yang sedang hamil.

Anamnesis

Pada wanita dengan haid terlambat dan diduga hamil, dinyatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT). Taksiran partus dapat ditentukan bila HPHT diketahui siklus haidnya teratur ±28 hari dengan menggunakan rumus naegele. Bila ibu lupa HPHT, deteksi dengan gerakan janin. Untuk primigravida gerakan janin terasa pada kehamilan 18 minggu sedangkan multi gravida 16 minggu. Nausea/mual biasanya hilang pada kehamilan 12-14 minggu.

Riwayat kehamilan, kehamilan, persalinan, nifas sebelumnya serta berat bayi yang pernah dilahirkan perlu diketahui. Demikian pula riwayat penyakit yang pernah diderita seperti penyakit jantung, paru, ginjal, diabetes melitus, dll. Selain itu juga riwayat menstruasi, kesehatan, keluarga, obsteri, kontrasepsi, dan faktor resiko yang mungkin ada pada ibu.

B.       Pemeriksaan umum

            Pada ibu hamil yang datang pertama kali lakukan penilaian keadaan umum, status gizi, dan tanda vital. Pada mata dinilai ada tidaknya konjungtiva pucat sklera ikterik, edema kelopak mata, dan kloasma gravidarum. Periksa gigi untuk memeriksa adanya infeksi fokal. Periksa juga jantung, paru, mammae, abdomen, anggota gerak secara lengkap, catat seluruh data yang didapat.

C.       Pemeriksaan Obsteri

Terdiri dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam, Sebelum pemeriksaan kosongkan kandung kemih. Kemudian ibu diminta bebaring telentang dan pemeriksaan dilakukan di sisi kanan ibu.

D.       Pemeriksaan luar

            Kontrasi atau tidaknya uterus, bila berkontraksi, harus ditunggu sampai dinding perut lemas agar dapat diperiksa dengan teliti. Agar tidak terjadi kontraksi dinding perut akibat pernedaan suhu dengan tangan pemeriksa, sebelum palpasi kedua tangan pemeriksa digosokan dahulu. Cara pemeriksaan cepat pada ibu hamil yang umum digunakan adalah cara leopold yang dibagi 4 tahap. Pada pemeriksaan leopold I,II,III pemeriksa menghadap ke arah muka ibu, sedangkan pada leopold IV ke arah kaki.

            Pemeriksaan leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri sehingga usia kehamilan dapat diketahui. Selain secara anatomi, tinggi fundus uteri dapat ditentukan dengan pita pengukur. Bandingkan usia kehamilan yang didapat dengan hari pertama haid terakhir . Selain itu tentukan pula bagian janin pada fundus uteri. Kepala teraba sebagai benda kers dan bulat sedangkan bokong lunak dan tidak bulat.

Cara pemeriksaannya :

1.      Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil.

2.      Kedua tangan meraba bagian fundus dan mengukur berapa tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita ukur dengan cara :

Garis nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur.

1.      Meraba bagian apa yang berada di fundus. Jika teraba benda bulat, melenting, mudah digerakkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba benda bulat, besar, lunak, tidak melenting itu adalah bokong.

2.      Leopold II

Leopold II bertujuan untuk mengetahui letak punggung janin pada letak membujur dan kepala janin di sebelah kanan atau kiri pada letak lintang

Cara pemeriksaannya :

1.      Kedua tangan pemeriksa berada disebelah kanan dan kiri perut ibu.

2.      Ketika memeriksa sebelah kanan, maka tangan kanan menahan perut sebelah kiri kearah kanan, begitu pula sebaliknya.

3.      Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri dan rasakan bagian apa yang ada disebelah tangan kanan ( jika teraba bagian yang rata, terasa ada tahanan, tidak teraba bagian kecil, maka itu adalah punggung bayi, namun jika teraba bagian-bagian kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin.

4.      Leopold III

Leopold III bertujuan untuk mengetahui apa yang menjadi presentasi, hasil temuan berupa bagian presentasi dan dapat menyimpulkan hal-hal sebagai berikut :

1.      Letak kepala : teraba bagian yang besar, bulat, keras dan melenting

2.      Letak sungsang : teraba bagian besar yang tidak bulat, lunak dan tidak melenting

3.      Letak lintang : dapat dirasakan ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama ini ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan).

Melakukan Leopold III:

1.      Tangan kiri menahan fundus uteri.

2.      Tangan kanan meraba bagian yang ada di bagian bawah uterus teraba bagian yang bulat, melenting, keras, dan dapat digoyangkan maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, lunak dan sulit digerakkan maka ini adalah bokong. Jika dibagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak melintang.

3.      Leopold IV

Leopold IV bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bagian bawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belum. Cara pemeriksaannya :

1.      Pemeriksa menghadap kaki pasien.

2.      Kedua tangan meraba bagian janin yang ada dibawah.

3.      Jika teraba kepala tempatkan kedua tangan di dua belah pihak yang

berlawanan di bagian bawah,

hasil :

1.        Convergen : sebagian kecil kepala turun kedalam rongga panggul

2.        Sejajar: separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul

3.        Divergen : bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar         kepala sudah melewati PAP. (yesvizulfiana.wordpress.com)

        Dengarkan BJJ pada daerah panggung janin dengan stetoskop mono aural (Laenec). Pemeriksaan dengan stetoskop tersebut dapat terdengar pada kehamilan 18-20 minggu. Sedangkan dengan Doppler terdengar pada kehamilan 12 minggu.

            Dari hasil pemeriksaan luar diperoleh data berupa usia kehamilan, letak janin, presentasi janin, kondisi janin, serta taksiran berat janin.Taksiran berat janin ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack. Perhitungan penting sebagai pertimbangan memutuskan rencana persalinan pervaginam secara spontan. Rumus tersebut:

             

            Taksiran Berat Janin (TBJ)=[Tinggi Fundus Uteri(dalam cm) –N] x 155

N = 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul

N = 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika

N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika

E.        Pemeriksaan Dalam

Siapkan ibu hamil dalam posisin litotomi lalu bersihkan daerah vulva dan perineum dengan larutan antiseptik. Inspeksi vulva dan vagina apakah terdapat luka, varises, radang, atau tumor. Selanjutnya lakukan pemeriksaan inspekulo. Lihat ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina. Lakukan pemeriksaan colok vagina dengan memasukan telunjuk dan jari tengah. Raba adanya tumor atau pembesaran kelenjar di liang vagina.

Perisa adanya massa di adneksa dan parametrium. Perhatikan letak, bentuk, dan ukuran uterus dan periksa konsistensi, arah, panjang porsio, dan pembukaan serviks. Pemeriksaan dalam ini harus dilakukan dengan cara palpaasi bimanual

Ukuran uterus wanita yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam. Pada kehamilan 8 minggu sebesar telur bebek, 12 minggu sebesar telur angsa, dan 16 minggu sebesar kepala bayi atau kepalan orang dewasa.

Turunnya kepala pada rongga panggul ditentukan bedasarkan bidang hodge I-IV.

F.        Pemeriksaan Panggul

Lakukan penilaian akomodasi panggul bila usia kehamilan 36 minggu karena jaringan dalam rongga panggul lebih lunak sehingga tidak menimbulkan rasa sakit. Masukan telunjuk dan jari tengah kedalam liang vagina. Arahkan ujung kedua jari ke promontorium, coba untuk merabanya. Bila teraba, tentukan panjang konjugata diagonalis. Dengan ujung jari menelusuri linea inominata kiri dan kanan sejauh mungkin, tentukan bagian yang teraba. Raba lengkung sakrum dan tentukan apakah spina iskiadika kiri dan kanan menonjol ke dalam. Raba dinding pelvik, apakah lurus atau konvergen ke bawah dan tentukan panjang distansia interspinarum. Arahkan bagian palmar jari-jari tangan kedalam simfisis dan tentukan besar sudut yang dibentuk antara os pubis kiri dan kanan.

G.       Pemeriksaan laboratorium

Pada kunjungan pertama diperiksa kadar haemoglobin darah, hematokrit, dan hitung leukosit. Urin diperiksa beta- hCG, protein, dan glukosa. Bila perlu, lakukan pemeriksaan golongan darah, faktor rhesus, reaksi wasserman, kahn, serologi, berat jenis urin, sitologi vaginal, dll.

Kunjungan selanjutnya

Jadwal kunjungan pada kehamilan 0-28 minggu dilakukan tiap 4 minggu; 28-36 minggu tiap 2 minggu; setelah 36 minggu dilakukan tiap minggu sampai bayi lahir. Setiap kunjungan lakukan pengukuran berat badan ibu, tekanan darah, tinggi fundus uteri, pemreiksaan leopold, dan dengar BJJ. Hasil harus dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya.   

TANDA HAMIL

A.     Diagnosis Kehamilan

           Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari).  Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur, sedangkan bila lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi:

1.       Kehamilan trimester pertama: 0-14 minggu.

hari	Panjang(mm)	Ciri Khas
14-15	0,2	Munculnya garis primitif
16-18	0,4	Tonjol korda dorsalis muncul; sel-sel hemopoetik mulai ada di kantung kuning telur
19-20	1-2,0	Mesoderm intraembrional menyebar di bawah seluruh ektoderm; garis primitif sudah sempurna; pembuluh-pembuluh tali pusat dan lipatan saraf kranial mulai terbentuk
20-21	2,0-3,0	Lipatan-lipatan saraf kranial menaik, dan terbentuklah alur saraf yang dalam;embrio mulai membengkok
22-23	3,0-3,5	Fusi lipatan – lipatan saraf di daerah leher; neuropore kranial dan kauda terbuka lebar; lengkung viseral 1 dan 2 muncul; tabung jantung mulai melipat
24-25	3,0-4,5	Pelipatan sefalokaudal sedang berjalan; penutupan neurofor kranial atau sudah tertutup; terbentuk vesikel optik; tampak lempeng telinga
26-27	3,5-5,0	Penutupan neurofor kaudal atau sudah menutup; tampak kuncup-kuncup tungkai atas; 3 pasang lengkung viseral sudah ada
28-30	4,0-6,0	Terbentuk lengkung viseral keempat; tampak kuncup tungkai bawah; gelembung telinga dan lempeng lensa sudah muncul
31-35	7,0-10,0	Tungkai atas terbentuk seperti dayung; lobang-lobang hidung mulai terbentuk; mudigah berbentuk rapat
36-42	9,0-14,0	Mulai tampak gambaran jari-jari di tangan dan lempeng kaki; gelembung-gelembung otak tampak menonjol; daun telinga luar terbentuk dari hillock telinga terbentuk herniasi umbilikus
43-49	13,0-22,0	Tampak pigmentasi retina; jari-jari mulai berpisah, puting susu dan kelopak mata sudah tebentuk;tonjol-tonjol maksila menyatu denga tonjol hidung; ketika bibir atas terbentuk; herniasi umbilikus tampak menonjol
50-56	21,0-31,0	Tungkai memanjang dan membengkok dan lutut;jari-jari tangan dan kaki sudah bebas; wajah lebih menyerupai manusia; ekor sudah hilang;herniasi masih ada sampai pada akhir bulan ketiga

                                                                                                   

                                                                                 ( Sadler.T.W. 2000)

      Pada kehamilan trimester pertama sedang mulai pembentukan / sedang masa pembentukan organ sehingga perlu hati-hati dalam mengkonsumsi berisiko menghambat perkembangan seperti:

a.       Makanan mentah karena ada bakteri dan virus perlu di masak sampai matang;

b.   Makan yang berpengawet dosis tinggi seperti pada sediaan cair atau akumulasi pengawet seperti makan mie campur caos dan kecap (alangkah lebih baik pake alami seperti cabe rawit), dan pewarna makanan yang berlebihan;

c.     Konsumsi obat-obatan yang beresiko, untuk melihat daftar obat resiko kehamilan klik link berikut:

d.       Minum Suplemen multivitamin untuk trimester pertama yang kaya akan folat dan DHA

2.       Kehamilan trimester kedua:14-28 minggu.

a.       Masa Pematangan Fungsional;

b.       Suplemen vitamin dan mineral;

3.       Kehamilan trimester ketiga: 28-42 minggu.

a.       Masa Pematangan Fungsional;

b.       Suplemen Vitamin dan mineral;

B.     Gejala Kehamilan Tidak Pasti

1.  Amenore (tidak mendapat haid). Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir(HPHT) untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran partus. Rumus taksiran partus menurut Naegele bila siklus haid ± 28 hari adalah : tanggal + 7 bulan -3 tahun +1 sarat memakai rumus apabila bulan >3.

Misal:

HPHT                      :         14/04/2015

Taksiran fartus        :         14+7/04-3/15+1

Tanggal fartus         :         21/01/16

2.       Nausea (mual) dengan atau tanpa vomitus (muntah). Sering terjadi pagi hari pada bulan-bulan pertama kehamilan, disebut morning sickness.

3.       Menginginkan makanan atau minuman tertentu.

4.       Konstipasi/obstipasi (susah buang air besar), disebabkan penurunan pristaltik(gerak usus) oleh hormon.

5.   Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan berkurang perlahan-lahan, lalu timbul lagi pada akhir kehamilan.

6.      Pingsan dan mudah lelah. Pingsan sering dijumpai bila berada di tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan, lalu hilang setelah kehamilan 18 minggu.

7.       Anoreksia (tidak ada nafsu makan).

C.     Tanda Kehamilan Tidak Pasti

1.       Pigmentasi kulit. Terjadi kira-kira minggu ke-12 atau lebih. Timbul di pipi, hidung, dan dahi, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Terjadi karena pengaruh hormon plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

2. Leukore. Sekret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormon progesteron.

3.       Epulis (hipertrofi papila gingiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.

4.   Perubahan payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen Dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah aerola menjadi lebih hitam karena deposit pigmen berlebihan. Terdapat kolostrum bila kehamilan lebih dari 12 minggu.

5.       Pembesaran abdomen. Jelas terlihat setelah kehamilan 14 minggu.

6.       Suhu basal meningkat terus antara 37,2°C-37,8°C.

7.       Perubahan organ-organ dalam pelvik:

a.     Tanda Chadwick: vagina livid, kira-kira minggu ke-6

b.     Tanda Hegar: segmen bawah uterus lembek pada perabaan

c.      Tanda Piscaseck: uterus membesar ke salah satu jurusan.

d.     Tanda Braxton-Hicks: uterus berkontraksi bila dirangsang. Tanda ini khas untuk uterus pada masa kehamilan.

8.       Tes kehamilan

          Yang banyak dipakai pemeriksaan hormon korionik gonadotropin (hCG) dalam urin. Dasarnya reaksi antigen-antibodi dengan hCG sebagai antigen. Cara yang banyak digunakan hemaglutinasi. Kadar terendah yang terdeteksi 50 iu/L hCG, dapat di temukan pada hari pertama haid tidak datang. Hasil positif palsu ditemukan pada penyakit trofoblas ganas.

D.     Tanda Pasti kehamilan

1.       Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin.

2.       Pada auskultasi terdengar bunyi jantung janin(BJJ). Dengan stetoskop Laennec BJJ baru terdengar pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan alat Doppler BJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu.

3.       Dengan Ultrasonografi (USG) atau scanning dapat dilihat gambaran janin.

4.       Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi sekarang karena dampak radiasi terhadap janin.

                                                                      (Mansjoer Arif, dkk.2001. hal 252-254)