Kontak

Name       : Apotek Sentra Medika

Addres : Jl. DR. Soekarjo, Tasikmalaya, Tawang, Jawa Barat 46112

Category : Medical Clinic

Phone     : 082316063727

Praktek dokter

1. Praktek dr Bedah : dr. Yarie, Sp.B
2. Praktek dr Mata : dr. Satmah Dianto, Sp.M
3. Prakter dr Anak    : dr. R. Heni, Sp.A

Asuhan Antenatal

Kehamilan sebagai keadaan fisiologis dapat diikuti proses patologis yang mengancam keadaan ibu dan janin. Dokter dapat mengenal perubahan yang mungkin terjadi sehingga kelainan yang ada dapat dikenal lebih dini. Tujuan pemeriksaan antenatal adalah menyiapkan fisik dan mental ibu serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan persalinan, dan masa nifas agar sehat dan normal setelah ibu melahirkan.

A.       Kunjungan pertama

Kunjungan pertama ibu hamil untuk mengenali faktor resiko ibu dan janin. Bila dijumpai kelainan, baik pada pemeriksaan fisik maupun laboratorium, perlu diberi penatalaksanaan khusus. Ibu diberi tahu tentang kehamilannya, perencanaan tempat bersalin,  juga perawatan bayi dan menyusui. Informasi ibu hamil yang dapat diberikan seperti:

1    .       Kegiatan fisik dapat dilakukan dalam batas normal

2   .        Kebersihan pribadi khususnya daerah genitalia harus lebih dijaga karena selama kehamilan                  terjadi peningkatan sekret vagina.

3    .       Pemilihan makanan sebaiknya yang bergizi dan tinggi serat

4    .      Pemakaian obat harus dikonsultasikan dahulu dengan dokter spesialis obgin atau tenaga medis             lainnya

5.          Wanita perokok atau peminum beralkohol harus menghentikan kebiasaannya. Suami pun diberi            pengetian tentang keadaan istrinya yang sedang hamil.

Anamnesis

Pada wanita dengan haid terlambat dan diduga hamil, dinyatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT). Taksiran partus dapat ditentukan bila HPHT diketahui siklus haidnya teratur ±28 hari dengan menggunakan rumus naegele. Bila ibu lupa HPHT, deteksi dengan gerakan janin. Untuk primigravida gerakan janin terasa pada kehamilan 18 minggu sedangkan multi gravida 16 minggu. Nausea/mual biasanya hilang pada kehamilan 12-14 minggu.

Riwayat kehamilan, kehamilan, persalinan, nifas sebelumnya serta berat bayi yang pernah dilahirkan perlu diketahui. Demikian pula riwayat penyakit yang pernah diderita seperti penyakit jantung, paru, ginjal, diabetes melitus, dll. Selain itu juga riwayat menstruasi, kesehatan, keluarga, obsteri, kontrasepsi, dan faktor resiko yang mungkin ada pada ibu.

B.       Pemeriksaan umum

            Pada ibu hamil yang datang pertama kali lakukan penilaian keadaan umum, status gizi, dan tanda vital. Pada mata dinilai ada tidaknya konjungtiva pucat sklera ikterik, edema kelopak mata, dan kloasma gravidarum. Periksa gigi untuk memeriksa adanya infeksi fokal. Periksa juga jantung, paru, mammae, abdomen, anggota gerak secara lengkap, catat seluruh data yang didapat.

C.       Pemeriksaan Obsteri

Terdiri dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam, Sebelum pemeriksaan kosongkan kandung kemih. Kemudian ibu diminta bebaring telentang dan pemeriksaan dilakukan di sisi kanan ibu.

D.       Pemeriksaan luar

            Kontrasi atau tidaknya uterus, bila berkontraksi, harus ditunggu sampai dinding perut lemas agar dapat diperiksa dengan teliti. Agar tidak terjadi kontraksi dinding perut akibat pernedaan suhu dengan tangan pemeriksa, sebelum palpasi kedua tangan pemeriksa digosokan dahulu. Cara pemeriksaan cepat pada ibu hamil yang umum digunakan adalah cara leopold yang dibagi 4 tahap. Pada pemeriksaan leopold I,II,III pemeriksa menghadap ke arah muka ibu, sedangkan pada leopold IV ke arah kaki.

            Pemeriksaan leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri sehingga usia kehamilan dapat diketahui. Selain secara anatomi, tinggi fundus uteri dapat ditentukan dengan pita pengukur. Bandingkan usia kehamilan yang didapat dengan hari pertama haid terakhir . Selain itu tentukan pula bagian janin pada fundus uteri. Kepala teraba sebagai benda kers dan bulat sedangkan bokong lunak dan tidak bulat.

Cara pemeriksaannya :

1.      Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil.

2.      Kedua tangan meraba bagian fundus dan mengukur berapa tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita ukur dengan cara :

Garis nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur.

1.      Meraba bagian apa yang berada di fundus. Jika teraba benda bulat, melenting, mudah digerakkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba benda bulat, besar, lunak, tidak melenting itu adalah bokong.

2.      Leopold II

Leopold II bertujuan untuk mengetahui letak punggung janin pada letak membujur dan kepala janin di sebelah kanan atau kiri pada letak lintang

Cara pemeriksaannya :

1.      Kedua tangan pemeriksa berada disebelah kanan dan kiri perut ibu.

2.      Ketika memeriksa sebelah kanan, maka tangan kanan menahan perut sebelah kiri kearah kanan, begitu pula sebaliknya.

3.      Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri dan rasakan bagian apa yang ada disebelah tangan kanan ( jika teraba bagian yang rata, terasa ada tahanan, tidak teraba bagian kecil, maka itu adalah punggung bayi, namun jika teraba bagian-bagian kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin.

4.      Leopold III

Leopold III bertujuan untuk mengetahui apa yang menjadi presentasi, hasil temuan berupa bagian presentasi dan dapat menyimpulkan hal-hal sebagai berikut :

1.      Letak kepala : teraba bagian yang besar, bulat, keras dan melenting

2.      Letak sungsang : teraba bagian besar yang tidak bulat, lunak dan tidak melenting

3.      Letak lintang : dapat dirasakan ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama ini ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan).

Melakukan Leopold III:

1.      Tangan kiri menahan fundus uteri.

2.      Tangan kanan meraba bagian yang ada di bagian bawah uterus teraba bagian yang bulat, melenting, keras, dan dapat digoyangkan maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, lunak dan sulit digerakkan maka ini adalah bokong. Jika dibagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak melintang.

3.      Leopold IV

Leopold IV bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bagian bawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belum. Cara pemeriksaannya :

1.      Pemeriksa menghadap kaki pasien.

2.      Kedua tangan meraba bagian janin yang ada dibawah.

3.      Jika teraba kepala tempatkan kedua tangan di dua belah pihak yang

berlawanan di bagian bawah,

hasil :

1.        Convergen : sebagian kecil kepala turun kedalam rongga panggul

2.        Sejajar: separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul

3.        Divergen : bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar         kepala sudah melewati PAP. (yesvizulfiana.wordpress.com)

        Dengarkan BJJ pada daerah panggung janin dengan stetoskop mono aural (Laenec). Pemeriksaan dengan stetoskop tersebut dapat terdengar pada kehamilan 18-20 minggu. Sedangkan dengan Doppler terdengar pada kehamilan 12 minggu.

            Dari hasil pemeriksaan luar diperoleh data berupa usia kehamilan, letak janin, presentasi janin, kondisi janin, serta taksiran berat janin.Taksiran berat janin ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack. Perhitungan penting sebagai pertimbangan memutuskan rencana persalinan pervaginam secara spontan. Rumus tersebut:

             

            Taksiran Berat Janin (TBJ)=[Tinggi Fundus Uteri(dalam cm) –N] x 155

N = 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul

N = 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika

N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika

E.        Pemeriksaan Dalam

Siapkan ibu hamil dalam posisin litotomi lalu bersihkan daerah vulva dan perineum dengan larutan antiseptik. Inspeksi vulva dan vagina apakah terdapat luka, varises, radang, atau tumor. Selanjutnya lakukan pemeriksaan inspekulo. Lihat ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina. Lakukan pemeriksaan colok vagina dengan memasukan telunjuk dan jari tengah. Raba adanya tumor atau pembesaran kelenjar di liang vagina.

Perisa adanya massa di adneksa dan parametrium. Perhatikan letak, bentuk, dan ukuran uterus dan periksa konsistensi, arah, panjang porsio, dan pembukaan serviks. Pemeriksaan dalam ini harus dilakukan dengan cara palpaasi bimanual

Ukuran uterus wanita yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam. Pada kehamilan 8 minggu sebesar telur bebek, 12 minggu sebesar telur angsa, dan 16 minggu sebesar kepala bayi atau kepalan orang dewasa.

Turunnya kepala pada rongga panggul ditentukan bedasarkan bidang hodge I-IV.

F.        Pemeriksaan Panggul

Lakukan penilaian akomodasi panggul bila usia kehamilan 36 minggu karena jaringan dalam rongga panggul lebih lunak sehingga tidak menimbulkan rasa sakit. Masukan telunjuk dan jari tengah kedalam liang vagina. Arahkan ujung kedua jari ke promontorium, coba untuk merabanya. Bila teraba, tentukan panjang konjugata diagonalis. Dengan ujung jari menelusuri linea inominata kiri dan kanan sejauh mungkin, tentukan bagian yang teraba. Raba lengkung sakrum dan tentukan apakah spina iskiadika kiri dan kanan menonjol ke dalam. Raba dinding pelvik, apakah lurus atau konvergen ke bawah dan tentukan panjang distansia interspinarum. Arahkan bagian palmar jari-jari tangan kedalam simfisis dan tentukan besar sudut yang dibentuk antara os pubis kiri dan kanan.

G.       Pemeriksaan laboratorium

Pada kunjungan pertama diperiksa kadar haemoglobin darah, hematokrit, dan hitung leukosit. Urin diperiksa beta- hCG, protein, dan glukosa. Bila perlu, lakukan pemeriksaan golongan darah, faktor rhesus, reaksi wasserman, kahn, serologi, berat jenis urin, sitologi vaginal, dll.

Kunjungan selanjutnya

Jadwal kunjungan pada kehamilan 0-28 minggu dilakukan tiap 4 minggu; 28-36 minggu tiap 2 minggu; setelah 36 minggu dilakukan tiap minggu sampai bayi lahir. Setiap kunjungan lakukan pengukuran berat badan ibu, tekanan darah, tinggi fundus uteri, pemreiksaan leopold, dan dengar BJJ. Hasil harus dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya.   

TANDA HAMIL

A.     Diagnosis Kehamilan

           Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari).  Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur, sedangkan bila lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi:

1.       Kehamilan trimester pertama: 0-14 minggu.

hari	Panjang(mm)	Ciri Khas
14-15	0,2	Munculnya garis primitif
16-18	0,4	Tonjol korda dorsalis muncul; sel-sel hemopoetik mulai ada di kantung kuning telur
19-20	1-2,0	Mesoderm intraembrional menyebar di bawah seluruh ektoderm; garis primitif sudah sempurna; pembuluh-pembuluh tali pusat dan lipatan saraf kranial mulai terbentuk
20-21	2,0-3,0	Lipatan-lipatan saraf kranial menaik, dan terbentuklah alur saraf yang dalam;embrio mulai membengkok
22-23	3,0-3,5	Fusi lipatan – lipatan saraf di daerah leher; neuropore kranial dan kauda terbuka lebar; lengkung viseral 1 dan 2 muncul; tabung jantung mulai melipat
24-25	3,0-4,5	Pelipatan sefalokaudal sedang berjalan; penutupan neurofor kranial atau sudah tertutup; terbentuk vesikel optik; tampak lempeng telinga
26-27	3,5-5,0	Penutupan neurofor kaudal atau sudah menutup; tampak kuncup-kuncup tungkai atas; 3 pasang lengkung viseral sudah ada
28-30	4,0-6,0	Terbentuk lengkung viseral keempat; tampak kuncup tungkai bawah; gelembung telinga dan lempeng lensa sudah muncul
31-35	7,0-10,0	Tungkai atas terbentuk seperti dayung; lobang-lobang hidung mulai terbentuk; mudigah berbentuk rapat
36-42	9,0-14,0	Mulai tampak gambaran jari-jari di tangan dan lempeng kaki; gelembung-gelembung otak tampak menonjol; daun telinga luar terbentuk dari hillock telinga terbentuk herniasi umbilikus
43-49	13,0-22,0	Tampak pigmentasi retina; jari-jari mulai berpisah, puting susu dan kelopak mata sudah tebentuk;tonjol-tonjol maksila menyatu denga tonjol hidung; ketika bibir atas terbentuk; herniasi umbilikus tampak menonjol
50-56	21,0-31,0	Tungkai memanjang dan membengkok dan lutut;jari-jari tangan dan kaki sudah bebas; wajah lebih menyerupai manusia; ekor sudah hilang;herniasi masih ada sampai pada akhir bulan ketiga

                                                                                                   

                                                                                 ( Sadler.T.W. 2000)

      Pada kehamilan trimester pertama sedang mulai pembentukan / sedang masa pembentukan organ sehingga perlu hati-hati dalam mengkonsumsi berisiko menghambat perkembangan seperti:

a.       Makanan mentah karena ada bakteri dan virus perlu di masak sampai matang;

b.   Makan yang berpengawet dosis tinggi seperti pada sediaan cair atau akumulasi pengawet seperti makan mie campur caos dan kecap (alangkah lebih baik pake alami seperti cabe rawit), dan pewarna makanan yang berlebihan;

c.     Konsumsi obat-obatan yang beresiko, untuk melihat daftar obat resiko kehamilan klik link berikut:

d.       Minum Suplemen multivitamin untuk trimester pertama yang kaya akan folat dan DHA

2.       Kehamilan trimester kedua:14-28 minggu.

a.       Masa Pematangan Fungsional;

b.       Suplemen vitamin dan mineral;

3.       Kehamilan trimester ketiga: 28-42 minggu.

a.       Masa Pematangan Fungsional;

b.       Suplemen Vitamin dan mineral;

B.     Gejala Kehamilan Tidak Pasti

1.  Amenore (tidak mendapat haid). Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir(HPHT) untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran partus. Rumus taksiran partus menurut Naegele bila siklus haid ± 28 hari adalah : tanggal + 7 bulan -3 tahun +1 sarat memakai rumus apabila bulan >3.

Misal:

HPHT                      :         14/04/2015

Taksiran fartus        :         14+7/04-3/15+1

Tanggal fartus         :         21/01/16

2.       Nausea (mual) dengan atau tanpa vomitus (muntah). Sering terjadi pagi hari pada bulan-bulan pertama kehamilan, disebut morning sickness.

3.       Menginginkan makanan atau minuman tertentu.

4.       Konstipasi/obstipasi (susah buang air besar), disebabkan penurunan pristaltik(gerak usus) oleh hormon.

5.   Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan berkurang perlahan-lahan, lalu timbul lagi pada akhir kehamilan.

6.      Pingsan dan mudah lelah. Pingsan sering dijumpai bila berada di tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan, lalu hilang setelah kehamilan 18 minggu.

7.       Anoreksia (tidak ada nafsu makan).

C.     Tanda Kehamilan Tidak Pasti

1.       Pigmentasi kulit. Terjadi kira-kira minggu ke-12 atau lebih. Timbul di pipi, hidung, dan dahi, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Terjadi karena pengaruh hormon plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

2. Leukore. Sekret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormon progesteron.

3.       Epulis (hipertrofi papila gingiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.

4.   Perubahan payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen Dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah aerola menjadi lebih hitam karena deposit pigmen berlebihan. Terdapat kolostrum bila kehamilan lebih dari 12 minggu.

5.       Pembesaran abdomen. Jelas terlihat setelah kehamilan 14 minggu.

6.       Suhu basal meningkat terus antara 37,2°C-37,8°C.

7.       Perubahan organ-organ dalam pelvik:

a.     Tanda Chadwick: vagina livid, kira-kira minggu ke-6

b.     Tanda Hegar: segmen bawah uterus lembek pada perabaan

c.      Tanda Piscaseck: uterus membesar ke salah satu jurusan.

d.     Tanda Braxton-Hicks: uterus berkontraksi bila dirangsang. Tanda ini khas untuk uterus pada masa kehamilan.

8.       Tes kehamilan

          Yang banyak dipakai pemeriksaan hormon korionik gonadotropin (hCG) dalam urin. Dasarnya reaksi antigen-antibodi dengan hCG sebagai antigen. Cara yang banyak digunakan hemaglutinasi. Kadar terendah yang terdeteksi 50 iu/L hCG, dapat di temukan pada hari pertama haid tidak datang. Hasil positif palsu ditemukan pada penyakit trofoblas ganas.

D.     Tanda Pasti kehamilan

1.       Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin.

2.       Pada auskultasi terdengar bunyi jantung janin(BJJ). Dengan stetoskop Laennec BJJ baru terdengar pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan alat Doppler BJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu.

3.       Dengan Ultrasonografi (USG) atau scanning dapat dilihat gambaran janin.

4.       Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi sekarang karena dampak radiasi terhadap janin.

                                                                      (Mansjoer Arif, dkk.2001. hal 252-254)

Mekanisme Demam dan Nyeri dan Penggolongan Obat

A. Pengertian

1.  Demam

     Demam adalah suatu keadaan saat suhu tubuh melebihi 37^oC yang disebabkan oleh respon tubuh terhadap penyakit atau respon imun.

2.  Nyeri

a.  Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan pada indrawi dan pengalaman emosional subjektif terkait terhadap respon kerusakan jaringan atau abnormalitas suatu jaringan.

b.  Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh untuk melindungi dan memberikan tanda bahaya tentang adanya gangguan di tubuh.

B. Klasifikasi Nyeri

1.  Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria antara lain

a.  Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Waktu

1)  Nyeri Akut

          Nyeri Akut adalah Nyeri yang terjadi secara tiba-tiba dan terjadinya singkat contoh nyeri trauma.

2)  Nyeri Kronis

          Nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi atau dialami sudah lama contoh kanker

b.  Klasifikasi nyeri berdasarkan tempat terjadinya nyeri

1)  Nyeri Somatik

          Nyeri somatik adalah nyeri yang dirasakan hanya pada tempat terjadinya kerusakan atau gangguan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh Nyeri karena tertusuk.

2)  Nyeri Visceral

          Nyeri visceral adalah nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru.

3)  Nyeri Reperred

     Nyeri Reperred adalah nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.

c.   Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Persepsi Nyeri

1)  Nyeri Nosiseptis

          Nyeri nosiseptis adalah nyeri pada kerusakan jaringan jelas (seperti luka kulit, tulang, sendi otot) atau nyeri visceral (seperti organ dalam yaitu usus besar, hati, paru-paru atau pankreas)

2)    Nyeri Neuropatik

          Nyeri neuropatik adalah nyeri yang kerusakan jaringan tidak jelas. contohnya nyeri yang diakitbatkan oleh kelainan pada susunan saraf. Nyeri neuropatik ditopang oleh pengolahan abnormal masukan sensorik oleh sistem saraf perifer atau sentral. ada sejumlah besar sindrom nyeri neuropatik yang sering sulit untuk diobati (nyeri misalnya punggung, neuropati diabetes, neuralgia phostherpetic, kanker terkait rasa sakit, cedera tulang belakang). Kerusakan saraf atau rangsangan nyeri terus-menerus dapat menyebabkan rangsangan spontan saraf, saraf stimulasi nyeri otonom, dan peningkatan progresif kerusakan neuron dorsal horn.

3)  Nyeri idiopatik adalah nyeri dimana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.

4)  Nyeri psikologik, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari.

d.  Nyeri Berdasarkan Hasil Rambatan

1)  Nyeri Lambat

     Nyeri lambat adalah hasil rangsangan nyeri berdasarkan biosintesis mediator nyeri.

2)  Nyeri cepat

     Nyeri cepat adalah hasil rangsangan nyeri berdasarkan potensial aksi sepanjang serabut saraf. 

C. Mekanisme Nyeri

1.  Mekanisme nyeri ada dua meliputi

a.  Nyeri cepat

          Stimulasi ujung saraf bebas diketahui sebagai nosiseptor langkah pertama dalam memicu sensasi nyeri. Reseptor tersebut berada pada struktur somatik dan visceral dan reseptor tersebut diaktivasi oleh ransangan mekanis, panas dan rangsangan kimia. Rangsangan tersebut dapat menghasilkan bradikinin, , serotonin, dan subtansi P yang diaktivasi oleh nosiseptor. Aktivasi subtansi P dipicu oleh potensial aksi yang disalurkan sepanjang serabut saraf aferen ke sumsum tulang belakang.

     Potensial aksi dilanjutkan dari rangsangan yang poten menuju dorsal horn dari sumsum tulang belakang dan kemudian naik ke pusat yang lebih tinggi. Thalamus bertindak sebagai pusat pengaturan dan impuls ke struktur pusat untuk diproses lebih lanjut.

          Tubuh memodulasi nyeri melalui beberapa proses. sistem opiat endogen terdiri dari neurotransmitter (misalnya enkephalins,dynorpins, dan β-endorphins) dan reseptor (misal µ,δ,κ). Reseptor tersebut ditemukan sepanjang sistem syaraf pusat. Opiat endogen berikatan ke reseptor opiat dan menghambat perjalanan impuls nyeri.

          Sistem syaraf pusat juga mempunyai sistem kontrol penyaluran nyeri ke bagian bawah sistem syaraf. Sistem ini berasal di dalam otak dan dapat menghambat transmisi nyeri sinaptik di dorsal horn. Neurotransmitter yang penting ini terdiri dari opiat endogen, serotonin, norepinephrine, γ-aminobutyric acid (GABA), dan neurotensin.

1)  Tahapan Nyeri Nosiseptif

Nyeri nosiseptif dibagi atas 4 tahapan yaitu :

a)  Transduksi adalah stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik.

b)  Transmisi adalah propagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sensorik

c)  Modulasi adalah proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk di kornu posterior medula spinalis

d)  Persepsi adalah adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian membentuk suatu pengalaman emosional yang subjektif. 

a)   Transduksi

     Konversi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 42⁰C, atau kekuatan mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan terminal perifer.

          Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi prostaglandin oleh siklo-oksigenase, sehingga proses ini, tidak dipengaruhi oleh penghambat enzim COX-2^. Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-δ dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. 

          Serabut A-δ merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A-δ adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A-δ merupakan perpanjangan dari pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal.

          Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah, dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s. 

          Serabut A-δ dan serabut C tidak hanya berbeda dalam struktur dan kecepatan transmisinya namun mereka juga mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mendeteksi suatu stimulus. Serabut A-δ mentransimsisikan nyeri tajam dan tusukan. dan serabut C menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu, dan tekanan halus. Walaupun dengan adanya perbedaan ini, kedua tipe serabut ini memiliki jalur yang sama dalam menghantarkan stimulus yang terdeteksi. Rute dari impuls saraf ini biasanya disebut dengan ”jalur nyeri”. 

          Selain dari peran serabut A-δ dan serabut C, disebutkan juga terdapat peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps 

b)  Transmisi

          Disini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.

          Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk ”nyeri cepat – spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri lambat”. 

          Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A-δ dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. 

          Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V, juga pada kornu dorsalis, bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke aras melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak, dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla, pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum mesencephalon. 

          Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. 

          Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus.

c)   Modulasi

          Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis.

     Analgesik endogen meliputi :

     -  Opiat endogen

     -  Serotonergik

     -  Noradrenergik (Norepinephric)

          Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang.

d)  Persepsi

          Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi_.

          Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi.  

Nyeri cepat dan nyeri lambat

Mekanisme Nyeri lambat

Mekanisme biosintesis prostaglandin

b.  Nyeri Lambat

1)  Pencetus

a)  Inflamasi atau nyeri ditimbulkan dari jaringan rusak sehingga membran sel rusak atau terjadi proses sel fagosit pada daerah inflamasi. Sel rusak memicu lisosom untuk merombak sel  sehingga lisis membran lisozim dan lepas enzim pemecah diantaranya mengeluarkan 40 enzim yaitu fosfolipase, siklooksigenase 1(COX 1), siklooksigenase 2 (COX 2), lipooksigenase.

b)  Inflamasi atau nyeri ditimbulkan dari proses pertahanan tubuh dari zat asing seperti neutrofil dan makrofag melalui proses antigen presenting cell (APC) dalam proses tersebut dapat menghasilkan sitokin (mediator pemicu basofil dan eosinofil) dan memicu penandaan sel B yang akan menghasilkan Ig E. Ig E tersebut berikatan dengan reseptor yang ada pada sel mast sehingga jika ada antigen yang berikatan dengan kompleks IgE dan sel mast maka sel mast akan mengeluarkan histamin, kondroitin sulfat, heparin, ECF, NCF, aril sulfatase dan fosfolipase.

2)  Proses

     Fosfolipid pada sel rusak diuraikan oleh fosfolipase menjadi asam arakidonat. Sejumlah asam arakidonat diuraikan oleh dua enzim yaitu lipooksigenase dan siklooksigenase. Penguraian asam arakidonat oleh lipooksigenase menghasilkan hidroperoksid dan leukotrin. Penguraian asam arakidonat oleh siklooksigenase menghasilkan endoperoxide PGG2 /PGH kemudian hasil sintesis menghasilkan PGE2, PGF2, PGD2, Tromboxan A2, Prostasiklin.

3)  Hasil  

a)  Leukotrin

-  Leukotrien terlibat dalam reaksi asma dan alergi dan bertindak untuk mempertahankan reaksi inflamasi. Penelitian terakhir yaitu peran dari 5-lipoxygenase pada penyakit kardiovaskular dan neuropsikiatri.

-     Leukotrien adalah agen sangat penting dalam respon inflamasi. Beberapa seperti LTB4 memiliki efek kemotaktik (gerakan dari sel tubuh sebagai respon akibat terpapar zat kimiawi tertentu atau mikroorganisme dalam lingkungannya. Pada organisme multiselular, kemotaksis merupakan proses awal yang sangat penting pada fase perkembangan, seperti migrasi neutrofil atau limfosit) dan Leukotrien juga membawa sel-sel yang diperlukan untuk jaringan. Leukotrien juga memiliki efek yang kuat bronkokontriksi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.

-     Antagonis reseptor leukotrien seperti montelukast dan zafirlukast digunakan untuk mengobati asma.

          Sudah Jelas fungsi leukotrin adalah sebagai pertahanan tubuh. Sebagai sinyal untuk migrasi neutrofil. Pada pemakaian antagonis reseptor leukotrin seperti montelukast dan zafirlukast harus tepat sasaran dan spesifik untuk penyakit tertentu karena kalau terhambat proses pembentukan leukotrin akan terjadi labilnya pertahanan tubuh sehingga kalau terjadi infeksi kemungkinan hasil pengobatan kurang maksimal perlu kombinasi dengan antibiotik.

b)  PGE2 / Prostaglandin

-     Menurunkan sekresi asam lambung

-     Meningkatkan produksi mukus pelindung lambung

-     Kontraksi uterus pada wanita hamil

-     Kontraksi otot polos saluran pencernaan

-     Penghambatan lipolisis

-     Peningkatan produksi neurotransmiter otonom

-     Peningkatan respon platelet

-     Peningkatan atherothrombosis in vivo     

-     Dihambat oleh COX 2

c)  PGF2

-     Kontraksi Uterus

-     Bronkokontriksi

-     Dihambat oleh COX 2

d)  PGD2 

-     PGD2 menyebabkan kontraksi dari saluran bronchial. Konsentrasinya pada pasien     asma adalah 10 kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien normal, terutama setelah kontak langsung dengan alergen.

-  Regulator mengurangi suhu tubuh dalam tidur, dan berlawanan fungsi dengan PGE2.

-     Berfungsi sebagai vasodilatasi.

-   Peningkatan kadar PGD2 di kulit kepala folikel rambut dimungkinkan sebagian bertanggung jawab pada kejadian pola kebotakan laki-laki.

-     PGD2 berperan dalam perkembangan seksual laki-laki.

-     Dihambat oleh COX 2

e)  Tromboxan A2

-     Bertanggung jawab pada waktu pembekuan darah

-     Dihambat oleh COX 1

f)   Prostasiklin

-  Prostasiklin (PGI2) terutama mencegah pembentukan pembekuan trombosit yang terlibat dalam hemostasis primer (bagian dari pembentukan gumpalan darah)

-    Hal ini dilakukan dengan menghambat aktivasi trombosit.

-    Vasodilator yang efektif.

-    Interaksi prostasiklin yang berbeda dengan tromboksan (TXA2)

-    Dihambat oleh COX 1

4)  Proses Hasil Biosintesis

     Hasil biosintesis terutama prostaglandin akan menyebar ke masing-masing reseptor dan sebagai sinyal terjadinya peradangan supaya tubuh dikondisikan sedemikian rupa menghadapi luka menuju proses perbaikan. Prostaglandin ke reseptor nyeri yaitu nosiseptor untuk diolah menjadi sinyal-sinyal elektrik ke sistem saraf pusat gyrus postcentralis dan thalamus.

     Hasil biosintesis tersebut fenomena inflamasi meliputi

a)  Kalor (panas)

   Kalor terjadi karena meningkatnya aliran darah ke tempat inflamasi karena ada respon tubuh tubuh terhadap ketidaknormalan dan bakteri sehingga diperlukan migrasi sel fagosit yang cepat dan juga biosintesis membran sel;

b)  Rubor (merah)

  Rubor terjadi karena permeabilitas kapiler aliran darah meningkat sehingga terlihat kemerahan;

c)  Tumor (bengkak)

   Tumor terjadi karena pembuluh darah semakin permeabel sehingga terjadi perpindahan cairan kalau terjadi infeksi luka bengkak disertai sel-sel mati atau nanah;

d)  Dolor (nyeri)

    Dolor terjadi karena ada mediator hasil biosintesis fosfolipid diantaranya prostaglandin;

e)  Functio laesa (hilang fungsi)

     Terjadi karena pengaruh semua hasil biosintesis dan jaringan rusak.

     Demam terjadi dari reaksi pertahan tubuh terhadap bakteri, virus, jamur yang menghasilkan pirogen atau toksin menyebar ke sirkulasi darah. Pirogen tersebut sampai ke thalamus. Pada tempat tersebut thalamus merespon pirogen sehingga untuk pertahanan pada tempat tersebut terjadi biosintesis arakhidonat menghasilkan mediator sitokin diantaranya prostaglandin yang memicu demam dan juga leukotrien sebagai pemicu kemotaktik produk T limfosit sebagai pertahanan tubuh di sitem saraf pusat. Sehingga terapi demam harus tepat dengan pilihan obat tepat sehingga tidak mengganggu pertahanan tubuh. Demam setelah diberi obat tidak turun lebih dari 3 hari harus terapi antibiotik atau antivirus dan periksalah ke dokter terdekat selanjutnya konsultasikan obat ke apoteker terdekat.

D. Penggolongan Obat Nyeri dan Inflamasi

Ada 3 golongan obat nyeri dan inflamasi

yaitu:

1.  Obat analgesik anti inflamasi non steroid;

2.  Analgesik Kortikosteroid;

3.  Analgesik Opioid.

1.  Obat analgesik anti inflamasi non steroid terdiri dari

a)  Golongan Asam Karboksilat

1)  Asam Asetat

·      Derivat Asam Fenilasetat

-        Diklofenak

-        Fenklofenak

·      Derivat Asam Asetat Inden / Indol

-        Indometasin

-        Sulindak

-        tolmetin

2)  Derivat Asam Salisilat

·      Aspirin

·      Benorilat

·      Diflunisal

·      Salsalat

3)  Derivat Asam Propionat

·      Asam Tiaprofenat

·      Fenbuten

·      Fenoprofen

·      Flurbiprofen

·      Ibuprofen

·      Ketoprofen

·      Naproxen

4)  Derivat Asam Fenamat

·      Asam Mefenamat

·      Meklofenamat

b)  Golongan asam enolat

1)  Derivat Pirazolon

·      Azapropazon

·      Fenilbutazon

·      Oksifenbutazon

2)  Derivat Oksikam

·      Piroksikam

·      Tenoksikam

2.  Analgesik Kortikosteroid

a)  Betametason

b)  Budesonid

c)  Cortison

d)  Dexametason

e)  fludrokortison

f)   hidrokortison

g)  metilprednisolon

h)  prednisolon

i)    prednison

j)    triamsinolon

3.  Analgesik opioid

a)  Meperidin

b)  Derivat fenilpiperidin

·      Alfaprodin

·      Difenoksilat

·      Fentanil

c)  Metadon

d)  Propoksifen